2025年，双柏县医保局聚焦全民覆盖、制度改革、基金监管、服务优化，持续推动医保事业高质量发展，让民众就医无忧。
持续推进全民参保，夯实医保根基。一是精准扩面提升参保率。精准识别未参保人群，特别是特殊人群、老年群体、新生儿制定个性化参保动员方案，因人施策，确保应保尽保。二是优化服务简化参保流程。加强与税务、银行等部门的协同合作，实现参保登记、缴费等业务“一站式”办理。推广线上参保渠道，完善手机APP、微信公众号等平台功能，方便群众随时随地参保缴费。同时，在乡镇（街道）、村（社区）便民服务中心设置专门窗口，为群众提供线下参保咨询和办理服务。截至5月底，双柏县2025年基本医疗保险参保136510人（职工11080人、居民125430人），完成州级下达目标任务数的99.06%。
持续深化医保改革，提高保障效能。一是持续推动DRG改革全面落地。在全县定点医疗机构深入推进按病种付费改革，截至2024年底，在全县开展住院服务的10家定点医疗机构纳入DRG支付范围结算，实现DRG医保支付方式改革三年行动计划目标。加强对医疗机构的培训和指导，确保医务人员熟悉DRG政策和操作流程，引导医疗机构合理诊疗、控制成本，提高医保基金使用效率。二是加强医保待遇保障政策宣传。加强基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度衔接中的政策及经办流程宣传，确保困难群众得到及时有效的医疗救助。组建政策宣讲团，扎实开展医保政策“五进”宣讲活动，通过专题讲座、案例剖析、互动答疑等形式多渠道、多形式开展宣传，有效提升群众对医保政策的知晓率。
持续强化基金监管，守护群众“救命钱”。一是建立健全智能监管系统。利用大数据、人工智能等技术，构建医保基金智能监管系统，实现对医保基金使用的全过程实时监控；对异常数据进行精准分析，及时发现和查处欺诈骗保行为。二是加强部门协同监管。加强与公安、卫健、市场监管等部门的协同配合，形成监管合力。定期开展打击欺诈骗保专项行动，对违法违规行为“零容忍”，依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的移送司法机关。三是充分发挥社会监督机制。邀请人大代表、政协委员、媒体记者、群众代表等参与医保基金监管；畅通举报投诉渠道，完善举报奖励机制，鼓励群众积极举报欺诈骗保行为，形成全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。
持续优化医药服务，提升群众满意度。一是推进药品耗材集中带量采购。积极参与国家和省级药品耗材集中带量采购，确保中选产品及时供应、合理使用；加强对集采中选产品的质量监管，保障群众用药用械安全。推动集采产品进基层医疗机构，让更多群众受益。二是优化医疗服务价格管理。加强医疗服务价格动态调整的监测和监管，规范医疗机构收费行为，防止乱收费现象发生。三是加强医保信息化建设。推进医保信息化建设，完善医保信息平台功能，实现医保业务“一网通办”“掌上办”。深入推广医保电子凭证应用，就医结算“一码通”，提高医保服务便捷性。加强医保数据安全管理，确保群众信息安全。
持续提升经办服务水平，打造优质医保服务。一是加强医保经办机构建设。优化医保经办机构内部管理，完善工作流程，提高工作效率；加强经办人员培训，提高业务能力和服务水平，打造一支政治素质高、业务能力强、服务态度好的医保经办队伍。二是不断优化经办服务。全面推进“综合柜员制”改革，持续推进医保经办服务延伸办、下沉办，扎实推进“高效办成一件事”。51项医保经办业务100%进驻政务服务大厅，23项可一窗通办即时办结，19项限时办结；41项医保业务在13个金融机构、保险机构营业网点可办理；18项高频次经办事项下沉乡镇、13项下沉村（社区）及村卫生室，实现县乡村（社区）三级医保经办服务一体化；87个村（社区）代办医保服务事项100%全覆盖，实现群众“家门口”办理医保业务。同时，加强对基层医保服务的指导和监督，确保服务质量和水平。三是建立医保服务评价机制。定期对医保经办机构、定点医疗机构和药店的服务质量进行评价；通过问卷调查、电话回访、网上评价等方式，广泛收集群众意见和建议，及时改进服务中存在的问题，不断提升群众对医保服务的满意度。2025年1—5月，县政务服务中心医保窗口办件5604件，好评率达100%。
滇公网安备 53232202000122号
