云南省医疗保障局关于公开发布在用智能监管“两库”规则和知识点的公告

为进一步提升全省医疗保障基金智能化监管水平，引导定点医药机构及其工作人员精准掌握医保基金使用规则，有效推动监管关口前移，现面向社会公开发布我省第一批医疗保障智能监管子系统知识库、规则库（以下简称“两库”）。

本次公开的规则知识点主要包括药品儿童专用、药品限儿童使用、药品限工伤保险、药品限生育保险、药品限适应症、药品限医疗机构级别、药品限支付疗程、医疗服务项目超限定报销总额、医疗服务项目儿童专用、医疗服务项目禁忌症、医疗服务项目区分性别使用、医疗服务项目限定频次（次）、医疗服务项目限定频次（住院天数算入不算出）、医疗服务项目限定频次（住院小时）、医疗服务项目限就医方式、医疗服务项目限科室使用、医疗服务项目重复收费（单次）、医疗服务项目重复收费（日）、医疗服务项目重复收费（时）、医用耗材区分性别使用、诊断与患者性别不符、中药饮片单方使用不予支付、检验检查占比统计、手术项目未按规定折价收费等共24类规则，适用于全省所有定点医疗机构与定点零售药店。详见如下：

各级医保部门要督促辖区内定点医药机构接入并应用智能审核事前提醒功能，鼓励定点医药机构将智能监管“两库”规则嵌入院内HIS系统或药店结算系统，对医保基金使用行为进行自动提醒和拦截，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

省医保局建立了智能审核“两库”动态调整机制，定点医药机构对“两库”执行中的问题和意见建议可反馈至邮箱：ynybjjjg@163.com。