双柏县医疗保障局2024年曝光典型案例（第一期）

一、双柏县朱某某隐瞒事实报销医保基金案

经查，双柏县居民朱某某故意隐瞒工地上被切割机切伤的事实，谎称朱某某的伤是在做农活过程中受伤结算医保基金，朱某某于2011年5月1日至5月20日在双柏县人民医院住院医疗总费用2281.35元，报销医疗费用1511.25元。处理结果：2021年9月3日双柏县人民法院作出判决，由黑某某赔偿朱某某经济损失18300元，要求朱某某退赔违法所得医保基金1511.25元。目前，朱某某报销的医保基金已全部追回。

二、双柏县普某某隐瞒事实报销医保基金案

经查，双柏县居民普某某故意隐瞒交通事故受伤的事实，谎称普某某的伤是在做农活过程中摔伤结算医保基金，普某某于2022年6月17日至7月7日在双柏县人民医院住院医疗总费用11375.16元，报销医疗费用8636.34元。处理结果：2022年11月18日双柏县人民法院作出调解，由某保险公司赔偿普某某经济损失46186元，要求普某某退赔违法所得医保基金8636.34元。目前，普某某报销的医保基金已全部追回。

三、双柏县郎某某隐瞒事实报销医保基金案

经查，双柏县居民郎某某故意隐瞒工地上受伤的事实，谎称郎某某的伤是在家中修缮房屋过程中摔伤结算医保基金，郎某某于2021年7月25日至8月17日在双柏县人民医院住院医疗总费用32167.51元，报销医疗费用28950.76元。处理结果：2022年9月25日双柏县人民法院作出调解，由尹某某赔偿郎某某经济损失96000元，要求郎某某退赔违法所得医保基金28950.76元。目前，郎某某报销的医保基金已全部追回。

四、双柏县杨某某隐瞒事实报销医保基金案

经查，双柏县居民杨某某故意隐瞒其父亲董某某死亡原因的事实，谎称董某某正常死亡结算医保基金，董某某于2023年3月11日至3月20日在双柏县某医院住院医疗总费用8350.47元，报销医疗费用7677.88元。处理结果：2024年1月16日双柏县人民法院作出判决，由双柏县某医院赔偿董某某经济损失60095.83元，要求杨某某退赔违法所得医保基金7677.88元。目前，董某某报销的医保基金已全部追回。

五、双柏中医院违规使用医保基金案

经查，双柏中医院在2024年6月期间存在超医保支付政策范围结算医保基金问题，双柏县医疗保障部门依据《双柏县医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.依据《双柏县医疗保险定点医疗机构服务协议》追回违规费用10798.72元，目前，违规费用已全部追回；2.约谈相关责任人并督促医院对违法违规问题限期整改。

六、双柏县妇幼保健院违规使用医保基金案

经查，双柏县妇幼保健院在2024年1月至8月期间存在不实收费结算医保基金问题，双柏县医疗保障部门依据《双柏县医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.依据《双柏县医疗保险定点医疗机构服务协议》追回违规费用62352元，目前，违规费用已全部追回；2.约谈相关责任人并督促医院对违法违规问题限期整改。

七、双柏县妥甸卫生院违规使用医保基金案

经查，双柏县妥甸卫生院在2024年1月至7月期间存在超医保支付政策范围、不实收费结算医保基金问题，双柏县医疗保障部门依据《双柏县医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.依据《双柏县医疗保险定点医疗机构服务协议》追回违规费用8821.11元，目前，违规费用已全部追回；2.约谈相关责任人并督促卫生院对违法违规问题限期整改。

八、双柏嘉康医院违规使用医保基金案

经查，双柏嘉康医院在2024年1月至8月期间存在不实收费结算医保基金问题，双柏县医疗保障部门依据《双柏县医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.依据《双柏县医疗保险定点医疗机构服务协议》追回违规费用32461元，目前，违规费用已全部追回；2.约谈相关责任人并督促医院对违法违规问题限期整改。

九、双柏县鄂嘉中心卫生院违规使用医保基金案

经查，双柏县鄂嘉中心卫生院在2024年1月至8月期间存在不实收费结算医保基金问题，双柏县医疗保障部门依据《双柏县医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.依据《双柏县医疗保险定点医疗机构服务协议》追回违规费用13916元，目前，违规费用已全部追回；2.约谈相关责任人并督促卫生院对违法违规问题限期整改。

十、双柏县法脿中心卫生院违规使用医保基金案

经查，双柏县法脿中心卫生院在2024年1月至8月期间存在不实收费结算医保基金问题，双柏县医疗保障部门依据《双柏县医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.依据《双柏县医疗保险定点医疗机构服务协议》追回违规费用7164元，目前，违规费用已全部追回；2.约谈相关责任人并督促卫生院对违法违规问题限期整改。