双柏石咢嘉森源林业工程施工队“6·19”一般物体打击事故调查报告公示

2024年6月19日15时30分许，双柏县XX林业工程施工队在石咢嘉森林管护所XX管护点森林抚育作业区清理和堆放树枝时，发生一起物体打击致1名作业人员死亡的事故，直接经济损失32.6万元。

事故发生后，双柏县委、县人民政府高度重视，县委书记、县人民政府县长迅速安排部署并作出批示，要求相关部门依法依规、安全稳妥处置善后和事故调查工作，全县各级各部门立即行动对各类场所安全隐患开展地毯式排查和整治，吸取事故教训，防范各类生产安全事故，切实保障人民群众生命财产安全。并要求由县委常委、县人民政府常务副县长全面统筹，分管林业草原工作的副县长具体负责对事故作全程指导处置。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2024年6月19日，双柏县人民政府成立了由县应急管理局局长任组长，县林草局局长、石咢嘉镇人民政府镇长为副组长，县公安局、县卫健局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县应急管理局等部门有关人员为成员的事故调查组。同时，邀请县纪委监委介入事故调查，县检察院派员参加事故调查（事故调查组名单附件1）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验（技术鉴定）、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议及事故整改和防范措施。

经调查，该事故是一起因施工作业方安全投入不足，安全生产责任制不落实、安全生产规章制度不健全、安全生产培训教育计划不落实、安全风险管控措施等安全生产保障措施缺失；作业人员对抚育林枯死木清理作业环境风险辨识和隐患防控不到位造成的一般生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.施工项目基本情况

施工项目为双柏县2023年度森林质量提升项目，根据《楚雄州财政局楚雄州林业和草原局关于提前下达2023年中央财政林业改革发展资金的通知》（楚财环资〔2023〕135号），《楚雄州林业和草原局关于下达2023年度林草重点任务预安排计划的通知》（楚林通〔2023〕3号），《双柏县林业和草原局关于下达2023年营造林计划的通知》（双林通〔2023〕28号）和《双柏县国有林场关于预下达2023年森林质量提升计划任务的通知》（双林场〔2024〕11号）文件通知，规划森林质量提升任务10000亩，项目建设总投资837.3204万。其中：森林经营试点投资589.0162万元，全部由项目实施林场森林抚育投资248.3042万元，中央财政林业改革发展资金补助200万元，项目实施单位自筹48.3042万元。建设项目分为森林经营试点和森林抚育2个作业措施类型，于2023年12月在双柏县国有林场下设的石咢嘉、独田、马龙河、海资底、麦地新5个林场分别实施。2024年6月至8月开展植补造林工作，规划23个作业区，30个林班，60个小班。项目实施以森林可持续经营为目标，通过对人工云南松、杉木幼林进行透光伐抚育，人工云南松中龄林(防护林)进行生态疏伐，人工云南松中、近熟林进行生长伐抚育，成熟林通过择伐、补植进行纯改混改造，提高森林质量和林地生产力。

双柏县石咢嘉森林管护所森林质量提升项目任务2448.5亩，区划阴东丫口、大岭岗山、龙湾庙、松香厂四作业区，5个林班14个小班。发生事故作业区位于石咢嘉镇平掌村委会龙湾庙国有林区，涉及1个林班7个小班，作业区现有乡村公路通达，林种为用材林，林下灌木为棠梨、水马桑、杂栎类等。森林抚育对象，设计为人工云南松抚育间伐，间伐方式为生长伐。

2.事故发生单位情况

（1）项目实施单位：双柏县石咢嘉森林管护所（双柏县石咢嘉林场），统一社会信用代码：915323222174XXXXXX，法定代表人：姚XX，类型：全民所有制，出资额：壹佰零贰万陆仟陆佰肆拾玖元整，成立日期：2001年7月31日，住所：双柏县石咢嘉镇密架街，经营范围：木材、锯材、林产品加工、销售，茶叶种植、精深加工；核桃等经济林果种植，加工、销售;林下畜禽养殖、销售，林下中药材、农作物种植、销售；采集松脂、林副产品加工、销售；林下蜜蜂养殖、种蜂群培育、蜂箱、蜂产品精深加工、销售；造林苗、经济林苗、城镇绿化林苗、花卉生产、销售；林木良种选育、果集优良云南松种子、核桃穗条、销售；工程造林、城镇绿化、森林抚育、公益林建设、林区道路等项目工程施工；林业调查规划设计、林业工程技术（咨询）服务；森林观光、休闲、康养、森林人家等旅游、娱乐、餐饮、住宿服务，承包森林资源管护及技术服务（政府购买服务项目），房产、土地（商铺、场地、茶果园）租赁；批发、零售日用百货。

（2）项目施工单位：双柏县森源林业工程施工队，统一社会信用代码：91532322MACLXXXXXX，类型：个人独资企业，投资人：吴XX，出资额：叁拾万元，成立时间：2013年6月17日，住所：双柏县石咢嘉镇密架村委会鱼塘村3号。经营范围：乡村工程建设、绿化造林、林道开挖、中幼林抚育、低产林改造、一般水电改造；建筑物拆除、重建。

2024年5月21日，双柏县森源林业工程施工队投标取得双柏县石咢嘉森林管护所龙湾庙森林抚育作业区施工权，作业区为66林班5小班，抚育方式：生长伐，出材量：407.2421立方米，林材176立方米，原料135吨。施工作业内容：森林抚育地块放树、集材、装车、林地卫生清理等。施工作业时间：2024年5月18日至6月30日。工程造价77430元。与双柏县石咢嘉森林管护所签订《森林抚育施工合同》，并承诺按《双柏县2023年度森林质量提升项目作业设计》要求施工。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.双柏县石咢嘉森林管护所实施2023年度森林质量提升项目中成立以党支部书记、场长为组长，副场长为副组长，其他副场长和相关办公室负责人为成员的森林抚育工作领导小组，对项目实施木材生产、销售、调运、森林防火安全生产、廉政等工作具体分工，职责明确到人。与各施工队签订《森林抚育施工合同》《安全生产责任状》《森林草原防灭火协议》《廉政合同》，依据《中华人民共和国森林法》《中华人民共和国安全生产法》《森林防火条例》等相关规定，约定和规范双方权利义务和履行职责。建立安全生产责任制和安全生产规章制度，组织全员开展安全生产知识培训教育，按照《双柏县2023年度森林质量提升项目作业设计》施工作业流程组织施工作业。

2.双柏县森源林业工程施工队，为个人独资企业，投资人吴XX身兼安全员、现场管理人员及作业人员等职，无合伙人。在双柏县行政审批局注册登记“双柏县森源林业工程施工队”主要是在乡村工程建设、绿化造林、林道开挖、中幼林抚育、低产林改造等项目施工建设方面投标承包工程。无施工承建时以务农、打临工（农闲时相帮附近农户盖房子或打一些临工）为生，没有固定的用工人员，只有在需要用工时在附近的村子找临时人员，事发当事人李XX为吴XX临时用工人员。2024年5月21日，双柏县森源林业工程施工队投标取得双柏县石咢嘉森林管护所龙湾庙森林抚育作业区施工权，与双柏县石咢嘉森林管护所签订《森林抚育施工合同》，并承诺按《双柏县2023年度森林质量提升项目作业设计》要求施工。双柏县森源林业工程施工队安全生产主体责任不落实，安全生产责任制等基本管理制度缺失，对森林抚育作业风险辨识和隐患排查治理能力不足（作业人员对清理枯死木作业时，未辨识清楚树木倒地方向和确认倒向方，安全避让）；对作业人员仅有简单口头说明无培训内容和计划记录，安全培训教育不足、安全风险管控措施等安全生产保障措施缺失。

（三）事故发生经过

2024年5月25日，双柏县森源林业工程施工队12人（其中男工5人，女工7人）进场在龙湾庙森林抚育区66林班5小班作业点作业，至6月18日完成施工任务，准备清理施工现场后出场。6月19日7点30分，施工队人员（工人在石咢嘉森林管护所龙湾庙管护点食宿）到龙湾庙管护点森林抚育作业区66林班5小班作业点开始清理和堆放树枝工作。13时30分，施工队投资人吴XX用油锯修整树枝和清理枯死木，其他工人负责清理和堆放树枝。15时30分左右，吴XX用油锯锯一棵辣木树（学名叫木合树）枯树，根部已锯断3节（每节长1.2米），其余枯木树干被藤条缠绕在根部顺山下方近3米左右的活木树上，吴XX准备清理被藤条缠绕在其他活木树上的枯木树干（枯木树干近7米左右），此时李XX来到离吴XX身旁2米处，问吴XX需不需要帮忙，吴XX告诉李XX：“这里危险，不需要帮忙，让开到安全地方”。吴XX用油锯清理被藤条缠绕的枯木树干向顺山形垂直向一侧倒下，枯木树顶部树干将李XX击倒在地，随即吴XX赶紧放下锯子和工人罗XX一起将李XX抱起来，看到李XX满头是血，嘴里吐血，安全帽脱落在旁边。15时40分吴XX打电话给山场管理人员李XX，报告现场情况，请李XX报120急救和110报警。同时，让罗XX电话告诉李XX家里人施工现场发生情况，其他工人也通知到事发现场帮忙。17时左右，石咢嘉镇卫生院120医生、石咢嘉镇派出所干警和石咢嘉镇政府副镇长及相关工作人员先后赶到事发现场，随后李XX由镇卫生院120急救车送往镇卫生院抢救，21时经石咢嘉卫生院全力抢救无效死亡。

（四）事故现场勘查情况

2024年6月20日，对事发现场勘查，施工现场为石咢嘉镇龙湾庙管护点森林抚育作业区，击中李XX伤亡树木为木合树枯木（图1），木合树枯木倒于林木间，根部直径24厘米左右。树根位于倒木下方近2米处（图2），枯木树干高近12米，倒地枯木树干有藤条缠绕，现场无警示标识（图3）。倒地木合树枯木部分直径14厘米左右，树长7米左右，倒地方向顺山垂直（图4）。木合树根部留地树段长约1.2米，木合树根部留地树段与倒地木合树枯木之间地面有血迹（图5），木合树根部留地树段下方地面有淡红色安全帽1顶（图6）。

图1：击中李XX木合树枯木树干
图2：枯木树干缠绕藤条及倒地方向
图3：木合树枯木树干有藤条缠绕
图4：木合树枯木树顺山垂直倒向

图5：木合树根部留地树段与倒地木合树枯木之间地面有血迹。

图6：木合树根部留地树段下方地面有淡红色安全帽1顶。

图7：事发现场作业环境

图8：抚育作业流程

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），事故直接经济损失约32.6万元（不包括事故罚款）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年6月19日17时57分，接到石咢嘉镇人民政府事故信息报告后，受县人民政府常务副县长委托，由县应急管理局局长组织县公安局、县应急管理局、县林草局、县国有林场等部门相关人员赶往石咢嘉镇开展事故善后处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，石咢嘉森林管护所协助吴XX全力组织开展伤亡人员送医救治，并依法、稳妥做好善后处置，石咢嘉镇人民政府、县公安局、县林草局、县卫健局、县应急管理局、县国有林场、石咢嘉森林管护所等部门迅速组织开展协助伤员救治、事故现场勘查、查看事故情况、事故善后处置等事故应急救援处置工作。为防范次生事故，石咢嘉森林管护所对未完工的森林抚育作业施工项目停止作业。排查安全隐患，确保生产安全后复工。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，石咢嘉镇人民政府、县林草局、县国有林场、县司法局、县卫健局、县应急管理局等部门组成事故处置组，开展家属情绪安抚、心理疏导、医疗保障等工作。6月21日，在双柏县人民调解委员会主持调解下，当事人双方达成调解协议，吴XX一次性赔偿李X家属死亡赔偿金、丧葬费32.6万元，得到死者家属谅解，并签订谅解书。6月25日全部善后赔付履行完毕。6月26日李XX遗体在县殡仪馆火化，8月10日安葬。事故未造成网络舆情，事故善后处置工作迅速妥善完成。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，县委县政府高度重视，石咢嘉镇人民政府及县级相关部门行动迅速、分工协作、科学处置，事故发生单位全力做好善后处置，得到死者家属谅解，事故现场管控有力，善后处置迅速得当，未出现次生事故隐患及影响社会稳定的问题，双柏石咢嘉“6·19”一般物体打击事故应急救援处置工作及时、稳妥、高效。

三、事故原因分析

（一）事故的直接原因

李XX安全意识淡薄，不具备安全生产操作技能，在枯木树清理作业时，盲目前去帮忙吴XX清理被藤条缠绕在其他活木树上的枯木树，误预判树木倒地方向而避让，致使其被倒下的枯木树顶部树干击中头部受伤经抢救无效死亡。

（二）事故的间接原因

1.双柏县森源林业工程施工队安全投入不足，安全生产主体责任不落实，安全生产责任制等管理制度缺失，对森林抚育作业风险辨识和隐患排查治理能力不足（作业人员对清理枯死木作业时，未辨识清楚树木倒地方向和确认倒向方，安全避让）；对作业人员仅有简单口头说明无培训内容和计划记录，安全培训教育不足，安全风险管控措施等安全生产保障措施缺失。

2.双柏县石咢嘉森林管护所在实施2023年度森林质量提升项目中安全生产管理工作不深不细，对施工队安全监管不到位，以合同约定代替安全监管职责和安全管理职责的落实；对施工队抚育林作业安全风险辨识指导和安全监管督促检查不力。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

双柏县森源林业工程施工队安全投入不足，安全生产主体责任不落实，安全生产责任制等管理制度缺失，对森林抚育作业风险辨识和隐患排查治理能力不足；安全风险管控措施等安全生产保障措施缺失；结合用工人员岗位职责和技能组织开展安全教育和培训不足，口头说明代替安全“三级教育”教学；未在作业施工区设置安全提示警示标识；作业现场管理中对锯伐树木作业风险辨识、隐患治理和事故防控能力不足，清理枯死木作业时，作业人员未辨识清楚树木倒地方向和确认倒向方向，未能安全避让。

（二）有关监管部门

1.双柏县林业和草原局落实“管行业必须管安全”工作措施不力，对行业监管领域国有林场、各森林管护所实施的森林质量提升项目安全风险研判不足，督促指导建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制和组织开展行业内安全生产综合督促检查力度不够，督促、指导各项目实施方开展事故风险隐患排查整改措施不力。

2.双柏县国有林场落实“管行业必须管安全、管生产必须管安全”工作措施不实，项目实施全过程协调服务，在项目推进中安全生产行业监管未尽全责，督促2023年度森林质量提升项目施工建设单位建立基本的安全生产管理制度不到位。对项目施工方、建设方建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，及时消除生产安全事故隐患方面，督促检查指导不实。对双柏县嘉森林管护所业务督促指导不到位。

3.双柏县石咢嘉森林管护所落实“管行业必须管安全、管生产必须管安全管业务必须管安全”工作措施不细。未严格督促施工单位建立基本的安全生产管理制度；落实安全生产责任制，与项目施工建设方签订安全生产目标责任书，督促施工方严格履行安全生产主体责任不到位；组织开展各作业区作业人员安全教育培训中结合各作业岗位针对性教学不强；加强项目施工安全生产督促检查中，对施工方排查安全隐患及时消除事故隐患未全面彻底。未查出双柏县森源林业工程施工队抚育林作业现场存在的安全隐患。

（三）地方党委政府

石咢嘉镇人民政府履行属地安全生产监管职责不力，对辖区森林质量提升项目实施安全风险研判不足，未将森林质量提升项目建设、施工列入全镇安全生产综合和专项检查，未督促项目施工建设各方建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，及时消除生产安全事故隐患。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

李XX，女，汉族，双柏县森源林业工程施工队投资人吴XX临时用工人员，2024年6月19日在龙湾庙管护点森林抚育作业区66林班5小班作业点清理和堆放抚育林树枝时误预判树木倒地方向而避让，致使被倒下的树木击伤。鉴于当事人李XX死亡，不予追究责任（死亡人员信息附件3）。

（二）建议移送司法机关处理的人员

吴XX，男，汉族，双柏县森源林业工程施工队投资人，组织施工龙湾庙管护点森林抚育作业区66林班5小班作业，2024年6月19日在龙湾庙管护点森林抚育作业区66林班5小班作业点用油锯在清理被藤条缠绕在其他活木树上的枯木树时，口头提醒让李XX避让枯木树倒向方向和离开作业危险区，李XX误预判树木倒地方向而避让被倒下枯木树击中伤亡，吴XX对事故发生负有责任。

（三）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的有关部门公职人员履职方面问题及相关材料，按照干部权限移交县纪委县监委调查处理。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由县纪委县监委提出。

（四）对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

双柏县森源林业工程施工队 ，安全生产主体责任不落实，安全生产投入（施工作业中未配备安全员，负责作业区安全监管；未在作业施工区设置安全提示警示标识）、安全生产教训和培训（未结合用工人员岗位职责和技能组织开展安全教育和培训，口头说明代替安全“三级教育”教学）、安全风险管控措施（作业现场管理中对锯伐树木作业环境风险防控和事故隐患辨识能力不足，致使作业人员误预判树木倒向避让被树木击中伤亡）等安全生产保障措施缺失，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款，第二十一条第（一）、（三）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给予行政处罚。

（五）其他处理建议

1.双柏县林业和草原局组织开展安全生产治本攻坚三年行动（2024-2026）行动迟缓，对事故风险隐患排查整改不全面，履行行业安全生产监管职责督促指导、督促检查措施不力，负有领导责任。建议责成双柏县林业和草原局向县人民政府作出深刻书面检查，并报双柏县安全生产委员会办公室备案。

2.双柏县国有林场履行管行业必须管安全职责不力，组织开展双柏县2023年度森林质量提升项目全过程管理措施

不到位，安全生产监管和督促检查未对全项目作业点覆盖，负有行业监管责任。建议责成双柏县国有林场向县林业和草原局作出深刻书面检查，并报双柏县安全生产委员会办公室备案。

3.双柏县石咢嘉森林管护所履行项目实施安全生产管理职责不到位，对抚育林作业现场跟班管理、作业环境安全风险隐患排查整改、督促施工方安全投入等方面存在管理措施不力，负有监管责任。建议责成双柏县石咢嘉森林管护所向县国有林场作出深刻书面检查，并报双柏县安全生产委员会办公室备案。

4.事发山场管理人员的相关责任由石咢嘉森林管护所按内部管理制度进行处理，处理情况报双柏县安全生产委员会办公室备案。

5.石咢嘉镇人民政府履行属地安全生产监管职责不到位，对辖区森林质量提升项目实施安全风险研判不足，未将森林质量提升项目建设、施工列入全镇安全生产综合和专项检查，督促项目施工建设各方建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，及时消除生产安全事故隐患。建议责成石咢嘉镇人民政府向县人民政府作出深刻书面检查，并报双柏县安全生产委员会办公室备案。

六、事故主要教训

（一）事故防控源头失守

贯彻落实安全发展理念不牢、源头防控失守，属地党委政府和行业部门组织实施森林质量提升项目中对安全生产管理不严格，未全面认真排查整治安全隐患，辨识风险，事故源头防控失守，小隐患酿成事故灾难，日常安全监管缺失。

（二）安全投入不足

施工方安全投入不足，安全生产责任制、安全风险管控措施等安全生产保障措施缺失；对作业环境安全风险防控和隐患辨识能力不足；全员开展安全培训教学能力不足，未全员投保。

七、事故整改和防范措施

（一）树牢安全发展底线，压实主体责任。

双柏县各项目建设施工企业，要严格落实企业主体责任，建立健全和完善本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；建立健全安全生产责任保险管理制度，强化事故预防，保障企业和从业人员合法权益。主要负责人要督促、检查企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程和作业环境，掌握本岗位的安全操作技能，并教育和督促从业人员严格执行本企业的安全生产规章制度和安全操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用品；坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象，严格落实各项防范措施；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除隐患。

（二）深刻吸取事故教训，确保安全发展。

县林业和草原局及县国有林场（双柏县石咢嘉森林管护所）要以此为鉴，举一反三、警钟长鸣，把好安全生产准入关，依法严厉打击生产领域的各种违法、违规行为。对本辖区、本行业领域建设项目全面摸排，按照“三管三必须”要求，认真落实行业监管职责和属地管理责任，立即组织开展本行业、本部门安全生产大检查，强化项目建设安全监管，加强巡查检查，做好日常安全管控措施，全面开展隐患排查整治工作。督促企业落实安全生产主体责任，严格按法律法规和操作规程施工；落实安全生产责任保险管理制度，强化事故预防，保障企业和从业人员合法权益；落实企业安全生产双重预防机制，认真做好隐患排查治理工作，把安全隐患消除在萌芽状态，坚决遏制各类事故的发生。

（三）巩固隐患排查整治成效，提升本质安全发展能力。

深化巩固全县安全生产“大排查、大起底、大整治”工作和2023年下半年全县安全生产“八大行动”成果，全面推进2024年安全生产治本攻坚“九大行动”，切实提高风险隐患排查整改质量，提升发现问题和解决问题能力水平；着力补短板、强弱项；着力消减重大风险和消除由于重大风险管控措施缺失或执行不到位而形成的重大事故隐患；着力整治群众身边突出安全隐患，推动重大事故隐患动态清零，不断提升本质安全水平，加快推进安全生产治理体系和治理能力现代化。

八、附件

（一）双柏县人民政府办公室关于成立双柏县石咢嘉镇平掌村委会“6·19”事故调查工作领导小组人员名单

（二）对有关公职人员的处理建议

（三）双柏石咢嘉森源林业工程施工队“6·19”一般物体打击事故死亡人员名单