双柏云南XXX黄牛养殖有限公司“8·12”一般坠落事故调查报告

2023年8月12日下午xx时xx分许，云南XXX黄牛养殖有限公司在青贮饲料池入口卸载青贮饲料入池时，发生装载机坠落到青贮饲料池中，造成1名装载机操作人员死亡的一般生产安全事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，2023年9月13日，双柏县人民政府成立了由县应急管理局局长任组长、县农业农村局副局长杨副组长，县公安局、县应急局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县农业农村局等单位有关人员为成员的事故调查组。同时，邀请县纪委县监委、县人民检察院介入事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议及事故整改和防范措施。

现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

云南xxx黄牛养殖有限公司位于云南省楚雄州双柏县xxx村委会，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：915323223095630xxx，注册资本：壹仟万元，法定代表人：张xx，居民身份证：33032819xx0906xxxx，住址：浙江省文成县大峃镇xx东路xx号，公司成立日期：2014年7月15日，营业期限：2014年7月15日至2064年7月15日，公司住所：云南省楚雄州双柏县xxx村委会。经营范围许可项目：牲畜饲养；种畜禽生产；饲料生产；肥料生产；种畜禽经营。一般项目：牲畜销售；农作物秸秆处理及加工利用服务；草种植；饲料原料销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；生物有机肥料研发:肥料销售；农林牧副渔业专业机械的安装、维修；畜禽收购：与农业生产经营有关的技术、信息、设施建设运营等服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故单位法定代表人和管理人情况

云南xxx黄牛养殖有限公司于2014年4月成立，法定代表人张xx，注册资本1000万元。公司主要致力于黄牛养殖销售、牧草种植与综合开发。公司牛场位于云南省楚雄州双柏县xxx村委会，距县城妥甸镇38公里，距xx镇8公里，距新建的彩公路5公里，牛场核心养殖区占地200余亩，养殖设施建筑面积2万余平方米，于2014年7月建成投产，2023年8月养殖场存栏肉牛1000余头。截至2022年12月31日止，资产总额为4052万元，营业总收入为383万元，实现利润83万元。公司现有员工15人，其中：畜牧兽医技术人员3人(注册执业兽医师1人)。聘请2名畜牧兽医技术人员作为常年技术顾问，依托云南农业大学动物科学技术学院、云南省草地动物科学研究院、楚雄州、双柏县动物疫病预防控制中心业界专家担任技术指导。设养殖基地负责人1名（刘xx），负责云南xxx黄牛养殖有限公司黄牛养殖场所有生产经营事务（包括作业现场管理、安全生产管理）。

（三）人员受伤和直接经济损失情况

1. 事故造成现场作业人员1人伤亡

普xx，男，彝族，1976年1月9日出生，未婚，居民身份证：53232219xx0109xxxx，住址：云南省楚雄彝族自治州双柏县大麦地镇邦三村委会岔箐村xx号。

2. 直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，统计普xx伤亡善后赔偿和事故装载机（明宇重工ZL938F）损失，该起事故直接经济损失为76万元。

二、事故发生经过和应急处置、善后处理情况

（一）事故发生经过

2023年8月12日下午xx时xx分上班，刘xx（养殖基地负责人）和黄xx（云南xxx黄牛养殖有限公司员工）在青贮饲料池入口处，从运输车辆上卸载青贮饲料入青贮池，下午xx时xx分左右，卸载完运输车辆上的青贮饲料，准备对散落在地面的青贮饲料清扫入池。此时，在旁的普xx开启离青贮池入口近10米开外停放的装载机（明宇重工ZL938F），将散落在地面的青贮饲料推入青贮池中，随后普xx连人带装载机掉入青贮池中（注：青贮池底部离青贮池入口地面垂直高度6米左右，青贮池入口砖混护栏高度20厘米左右），装载机掉入青贮池中后四轮朝天，普xx被压在装载机下。当时刘xx立即跑往装载机掉落处，呼喊普xx未应答，也未见到普x后，立即启动停放在青贮池底部另外一台装载机将掉落的装载机翻转过来，找到被压在掉落的装载机上的普xx，呼喊普xx未应答，拉拉普xx手部未反应。xx时xx分，刘xx拨打手机电话给公司法人张xx新汇报事故情况，xx时xx分，刘xx拨打120求救。xx时xx分，刘xx拨打110（0878781110）求助报警，xx时xx分左右120急救车和110警务车先后到现场，120急救医生作检查，普xx无生命体征。事发后当日xx镇人民政府镇长等人，xxx村委会支书、主任到事故现场。当晚普xx遗体拉运到双柏县殡仪馆存放。8月13日至16日在xxx人民政府调解委员会的调解下云南xxx黄牛养殖有限公司与普xx亲属协商善后赔偿，8月16日云南xxx黄牛养殖有限公司与普xx亲属签订调解协议书。

9月1日双柏县应急管理局接《楚雄州应急管理关于迅速核查群众举报双柏县天蓬黄牛养殖有限公司瞒报事故有关情况的通知》信访件。9月6日，双柏县应急管理局成立举报事故核查组进行核查，核实事故发生企业为云南xxx黄牛养殖有限公司。9月13日，双柏县人民政府成立由县应急管理局、县农业农村局、县公安局、县总工会、县人力资源和社会保障局为成员，邀请县纪委监委和县人民检察院参与的云南xxx黄牛养殖有限公司“8·12”事故调查组。

（二）事故机械车辆基本情况

明宇重工ZL938D型装载机，车身颜色:黄/灰色；出厂编

号：T160311133；燃料种类：柴油；卸载高度：3200mm;卸载距离：950mm；发动机功率：65KW；整机质量(kg)：4580kg；外廓尺寸5620×1980×2840；额定载重量：2000KG；车辆制造日期：2016年；车辆制造企业名称：山东明宇重工机械股份有限公司，厂址：山东莱州市夏邱开发区。在2023年8月12日事故中损毁。

图1： 事故装载机（明宇重工ZL938D型）损毁现状

（三）事故现场勘验情况

2023年9月6日，现场见证人刘xx指认，云南xxx黄牛养殖有限公司牛场共有2个青贮池，事发青贮池位于青

图2：青贮饲料池入口地面防护栏高度20厘米

贮饲料池场大门入口右前方顺序第一池。事故装载机（明宇重工ZL938F）存放在青贮池出口右墙角，车顶损毁。事故青贮池长60米，宽11米，高6.5米，青贮池出口与池底平行，池底离青贮池入口地面垂直高度6米左右，青贮饲料池入口地面砖混护栏高度20厘米左右，青贮饲料池顶部架设开阔钢架顶棚。

图3：青贮饲料池池底与入口地面高度6米

（四）事故应急处置情况

2023年8月12日下午xx时xx分左右，普xx驾驶装载机（明宇重工ZL938F），将青贮饲料推入青贮饲料池中连人带装载机掉入青贮饲料池，随即刘xx立即跑往装载机掉落处，呼喊普xx未应答，也未见到普元才后，立即启动停放在青贮饲料池底部另外一台装载机将掉落的装载机翻转过来，找到被压在装载机上的普xx，呼喊普xx未应答，拉拉普xx手部未反应。xx时xx分，刘xx拨打手机电话给公司法人张x汇报事故情况，xx时xx分，刘xx拨打120求救。xx时xx分，刘xx拨打110（0878781110）求助报警，xx时xx分左右120急救车和110警务车先后到现场，120急救医生作检查，普xx无生命体征。事发后当日xxx人民政府镇长等人，干xxx村委会支书、主任到事故现场。

（五）伤者善后处理情况

2023年8月16日，在xxx人民政府调解委员会调解下，云南xxx黄牛养殖有限公司与普xx亲属（普xx亲属共有普xx、普xx、普xx、普xx、普xx和普xx等6兄姐）达成善后赔偿协议，善后赔偿共70万元。8月17日，云南xxx黄牛养殖有限公司赔偿款20万元打入普x亲属共同委托人普x收款银行账户，其余50万元赔偿款以云南xxx黄牛养殖有限公司为普xx购买的商业保险理赔。8月17日普xx侄子普xx（普xx长子）申请法医病理司法鉴定，8月18日云南维权司法鉴定中心《云南维权司法鉴定中心司法鉴定意见书》（云维司鉴〔2023〕法毒鉴字第2230号）鉴定意见：“依据检验结果，送检普xx的血液中检出乙醇成分，其含量为50.96mg/100ml”，中国人民财产保险股份有限公司楚雄州分公司按照《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险（2022版）条款》责任免除条款规定，50万元商业保险理赔未赔付。

三、事故调查取证情况

（一）事故现场勘查情况

2023年9月6日，现场见证人刘xx指认及现场勘查，云南xxx黄牛养殖有限公司牛场共有2个青贮饲料池，事发青贮饲料池位于青贮饲料池场大门入口右前方顺序第一池。事故装载机（明宇重工ZL938F）存放在青贮池出口右墙角，车顶损毁。事故青贮池长60米，宽11米，高6.5米，青贮池出口与池底平行，池底离青贮池入口地面垂直高度6米左右，青贮池入口面砖混护栏高度20厘米左右，青贮饲料池顶部架设开阔钢架顶棚。

图4：普xx驾驶装载机（明宇重工ZL938D型）坠落位置

图5：事发青贮饲料池现状

（二）事故企业发生事故前生产经营状况

云南xxx黄牛养殖有限公司于2014年7月建成投产，2023年8月养殖场存栏肉牛1000余头。截至2022年12月31日止，资产总额为4052万元，营业总收入为383万元，实现利润83万元。

（三）监管部门对事故企业安全生产监管情况

1. xxx人民政府扶持企业发展，事发后主要领导及相关人员及时赶赴事故现场组织开展伤亡人员救援和善后处置。

2. xxx农业农村服务中心履行好畜牧产业发展、农机安全、农业产业发展等服务工作，分工负责开展好常规行业检查指导服务工作。

四、有关单位存在的主要问题

（一）云南xxx黄牛养殖有限公司安全生产主体责任不落实。安全生产管理制度缺失，对作业人员未组织开展全员安全生产教育培训，未制定安全生产规章制度和操作规程；现场安全管理缺失，作业现场管理和人员调度管理未遵守作业规程；未建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时排查和消除生产安全事故隐患。云南xxx黄牛养殖有限公司对该事故负有主体责任。

（二）xxx人民政府落实安全生产责任制不位。对云南xxx黄牛养殖有限公司重服务轻管理，对该公司进行安全监管存在因检查而检查，开展安全生产监督检查工作不全面，存在监管漏洞和盲区，履行安全生产监管责任不到位，落实属地监管责任不力。对事故的发生负有属地监管责任。

（三）xxx农业农村服务中心履行行业安全生产监管管理职责不到位。未对云南xxx黄牛养殖有限公司养殖基地青贮饲料池建设项目建设、使用进行监管。对云南xxx黄牛养殖有限公司重生产经营服务轻安全监管。落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全”责任不力。对事故的发生负有行业监管责任。

五、事故原因及事故性质

（一）事故的直接原因

云南xxx黄牛养殖有限公司养殖场员工普xx未经装载机操作培训，不具备作业技能，在驾驶装载机推青贮饲料入池时，操作不当翻落青贮饲料池底，导致其死亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故的间接原因

云南xxx黄牛养殖有限公司主体责任不落实：安全生产管理制度缺失，未全员组织开展作业人员作业技能、作业规程和安全培训教育，未制定实施安全生产教育和培训计划；

作业现场管理不到位，公司规章制度、岗位职责、操作规程等制度管理和执行措施不力，未严格督促作业人员遵守作业规程。未建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故类别和事故性质

云南xxx黄牛养殖有限公司养殖基地在卸载青贮饲料入青贮池过程中，员工普xx未经培训操作装载机作业，在驾驶装载机推青贮饲料入青贮饲料池时，操作不当翻落青贮饲料池底，导致其死亡。事故调查组认为，此次事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故有关责任单位的处理建议

1. 云南xxx黄牛养殖有限公司安全生产主体责任不落实。未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未制定实施安全生产教育和培训计划，未全员开展作业人员作业技能、作业规程和安全培训教育，作业人员未经培训上岗作业；公司规章制度、岗位职责、操作规程等制度管理和执行措施不力，未严格督促作业人员遵守作业规程；现场负责人对现场管理履职能力不足，现场作业调度指挥管理和作业环境防范风险辨识不清，未能发现和整改安全隐患。未建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，及时排查和消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十条、第二十八条第一款[1]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[2]的规定，建议由双柏县应急管理局依法给予行政处罚。

2. xxx人民政府落实安全生产责任制不到位，履行属地责任、监管责任不力。对事故的发生负有属地监管责任。建议责成xxx人民政府向县人民政府作出深刻书面检查。

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[1]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款规定：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第一百十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

（二）对事故企业责任人的处理建议

1.张xx，男，中共党员，云南xxx黄牛养殖有限公司法定代表人，公司总负责管理不到位，未履行主要负责人安全生产管理职责：未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未严格督促作业人员遵守作业规程，未经装载机作业操作规程和操作技能培训的员工普xx上岗作业；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项和第五项[3]的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[4]的规定，建议由双柏县应急管理局依法给予行政处罚。

2.刘xx，男，云南xxx黄牛养殖有限公司养殖基地负责人，未组织开展危险源辨识和评估，对养殖基地存在的安全风险辨识不清；未严格组织开展安全生产教育和培训；未检查青贮池卸料作业环境安全生产状况，在青贮饲料入口处设置的防护栏高度达不到安全防护作用未排查整改；未认真管理作业现场和人员调度，未制止未经装载机作业操作技能的培训员工上岗作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第三项、第五项和第六项[5]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[6]规定，建议由双柏县应急管理局依法给予行政处罚。

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[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

3. 普xx，云南xxx黄牛养殖有限公司黄牛养殖场员工，安全意识淡薄，未经装载机驾驶技能培训学习，驾驶装载机推青贮饲料入池，冒险作业，操作不当，导致驾驶装载

机翻落池底致其死亡，对事故发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（三）对公职人员的处理建议

1.苏xx，男，中共党员，2019年任xxx农业农村服务中心主任至今，未对云南xxx黄牛养殖有限公司养殖基地青贮饲料池建设项目建设、使用进行监管。对云南xxx黄牛养殖有限公司重生产经营服务轻安全监管。履行工作职责不力。建议移送xxx纪委监委调查处理。

2.李xx，女，根据《中共xxx委员会xxx人民政府关于调整镇党政领导班子成员分工的通知》（大字〔2023〕13号），2023年8月3日至2023年10月任xxx人民政府副镇长期间，负责农业农村（含重大动物疫情防控、畜牧）等工作，分管乡村振兴、农业农村服务中心（含农经站、畜牧兽医站）等，未组织对云南xxx黄牛养殖有限公司生产经营及安全生产情况进行督促检查，对分管的站所工作督促检查不到位，履行重要领导责任不力。建议移送县纪委县监委调查处理。

3.冯x，男，中共党员，2020年12月至今担任xxx党委副书记、镇人民政府镇长。冯平组织对云南xxx黄牛养殖有限公司安全生产监督检查、督促、指导不到位；安全生产法律法规学习不够，组织处置突发事故不周全，事故报告不及时。履行主要领导责任不力。建议移送县纪委县监委调查处理。

七、事故整改和防范措施

云南xxx黄牛养殖有限公司“8·12”一般坠落事故的发生，对生命财产造成损失，给死者亲属带来极大痛苦和影响，教训极为深刻。各级、各部门、各生产经营单位，要以此为鉴、举一反三、警钟长鸣，深刻吸取教训，落实责任，坚决遏制各类事故的发生。

（一）压实主体责任，健全规章制度。县内各企业，特别是云南xxx黄牛养殖有限公司要严格落实企业主体责任，建立、健全和完善本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。主要负责人督促、检查企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，并教育和督促从业人员严格执行本企业的安全生产规章制度和安全操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用品；落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除隐患。

（二）吸取教训，强化安全教育。云南xxx黄牛养殖

有限公司要深刻吸取事故教训，认真落实企业的主体责任，防止各类事故的发生。企业要全面开展安全教育培训工作，提高从业人员的安全意识和自我保护能力。并针对此次事故中发现的问题隐患，制定方案，认真进行整改。

（三）强化监管，全面排查隐患。各乡镇人民政府、各行业部门要以此为鉴，警钟长鸣，深刻吸取事故教训，按照“三管三必须”要求，认真落实行业监管职责和属地管理责任，立即组织开展本行业、本部门安全生产大检查，强化项目建设安全监管，加强巡查检查，做好日常安全管控措施，全面开展隐患排查整治工作。

（四）落实主责，确保安全发展。xxx人民政府要以此为鉴，举一反三、警钟长鸣，把好安全生产准入关，依法严厉打击生产领域的各种违法、违规行为。对本辖区、本行业领域建设项目、工地使用工程机械情况进行全面摸排，开展“无牌、无证、无保险”工程机械清退工作，严禁使用“三无”工程机械；强化安全教育培训工作，提高从业人员的安全防范意识和自我保护能力，确保安全管理人员、特种作业人员持证上岗；督促企业落实安全生产主体责任，严格按法律法规和操作规程施工；落实企业安全生产双重预防机制，认真做好隐患排查治理工作，把安全隐患消除在萌芽状态，坚决遏制各类事故的发生。

双柏县政府“8·12”事故调查领导小组

2023年12月11日

双柏云南xxx黄牛养殖有限公司“8·12”一般坠落事故死亡人员名单

普xx，男，彝族，47岁，居民身份证号：53232219xx0109xxxx

住址：云南省楚雄彝族自治州双柏县大麦地镇邦三村委会岔箐村xx号。