双柏县人民政府办公室关于印发《双柏县防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》的通知

 
各乡镇人民政府、县级各部门：

现将《双柏县防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

双柏县人民政府办公室

2018年5月7日

 

双柏县防治慢性病中长期规划（2017—2025年）

为进一步加强我县慢性病防治工作，降低疾病负担，努力全方位、全周期保障广大人民群众健康，根据《楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（楚政办通〔2017〕102号）文件精神，结合我县实际，制定本规划。

一、主要目标

到2020年，全县慢性病防控环境显著改善，努力降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，全县慢性病危险因素得到有效控制，努力实现辖区内人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性疾病负担。

双柏县防治慢性病中长期规划（2017—2025年）主要指标

二、主要工作和任务

（一）加强健康教育，提升全民健康素质 

1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及慢性病防治等健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，动员辖区内医院、银行、学校、商场、客运站等场所以及户外电子显示屏增加慢性病防治核心知识内容，并在客运站、文化广场、医疗机构等人员聚集场所设置慢性病防治核心信息知识宣传栏，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识。根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育，县级每年组织开展一次县级机关、企事业单位职业人群健康知识讲座。乡镇、村要充分利用农闲季节和逢年过节组织开展辖区内40岁以上人群健康知识讲座。县卫计局会同有关部门组织实施我县全民健康素养促进行动、健康双柏行等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。（牵头单位：县卫计局；责任单位：县委宣传部、县教育局、县文体广电旅游局、县经信局、县交通运输局、各乡镇人民政府） 

2.倡导健康文明的生活方式。全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。引导广大人民群众把身心健康作为个人全面发展和适应社会的重要能力，自觉树立以参与体育健身、拥有强健体魄为荣的个人发展理念，让体育健身成为更多人群的基本生活方式。鼓励机关、企事业单位建立工间健身制度，每年开展职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。依托村（居）委会、老年协会、志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。进一步推进健康生活方式行动，积极组织开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动和控制烟草危害专项行动，开发推广应用健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。（牵头单位：县卫计局；责任单位：县教育局、县文体广电旅游局、县总工会、团县委、县妇联、各乡镇人民政府）

（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险

1.开展慢性病早期发现。进一步强化实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。在高危人群中逐步开展肺癌、上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作，加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，提高老年人健康体检质量，提高癌症、脑卒中等慢性病的筛查率。将口腔健康检查等纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。（牵头单位：县卫计局；责任单位：县教育局、县财政局、各乡镇人民政府） 

2.强化个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，建立首诊询问吸烟史制度，提供简短戒烟干预和戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。推进文体和医疗融合，县文体广电旅游局负责提供运动健康的专业指导服务。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。（牵头单位：县卫计局；责任单位：县文体广电旅游局、县总工会、各乡镇人民政府）

（三）强化规范诊疗，提高治疗效果

1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。县人民医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗。完善医疗联合体等多种分工协作模式，提高服务体系整体绩效。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。逐步完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（牵头单位：县卫计局；责任单位：各乡镇人民政府） 

2.切实提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。（牵头单位：县卫计局；责任单位：各乡镇人民政府） 

（四）促进医防协同，实现全流程健康管理 

1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。组建由县疾控中心、县人民医院专家组成的全县慢性病防治专家指导委员会，下设若干专家组，充分发挥专家在政策咨询、监测评价、人才培养、技术指导等方面作用，指导全县慢性病防治工作。县人民医院承担辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导，切实履行公共卫生服务职责。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。同时，建立由县人民医院和各乡镇卫生院构成的中医专科专病防治体系，充分发挥中（彝）医药特色和优势，为慢性病患者提供中（彝）医药服务。（牵头单位：县卫计局；责任单位：县发改局、县财政局、各乡镇人民政府） 

2.建立健全慢性病防治结合工作机制。县疾控中心、县人民医院和乡镇卫生院要建立分工协作、优势互补的合作机制。县疾控中心负责开展慢性病及其危险因素监测与流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；县人民医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为乡镇卫生院提供技术支持；乡镇卫生院具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导患者干预、随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。（牵头单位：县卫计局；责任单位：各乡镇人民政府）

3.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭及个人在健康管理方面的责任，制定完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构、民办医疗机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务等为特色的健康管理服务产业。（牵头单位：县卫计局；责任单位：县发改局、县人社局、各乡镇人民政府）

4.充分发挥中彝医药在治未病和促康复中的作用。将中彝医药优势与健康管理相结合，探索融合健康文化、健康管理、健康保险于一体的中彝医健康保障模式。鼓励社会力量举办规范的中医养生保健机构，加快养生保健服务业发展。拓展双柏县中医院及有条件的医疗保健机构的服务领域，为群众提供中医健康咨询评估、干预调查、随访管理等服务。鼓励中医医疗机构、中医医师为中医养生保健机构提供保健咨询和调理等技术支持。以各医疗机构为载体，推广融入中医治未病理念的健康生活和工作方式，大力传播中医药知识和易于掌握的中医养生保健技术方法。（牵头单位：县卫计局；责任单位：县市监局、县发改局、县人社局、各乡镇人民政府）

（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担 

1.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费模式。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。（牵头单位：县人社局；责任单位：县扶贫办、县财政局、县民政局、县卫计局、各乡镇人民政府） 

2.保证药品供应。做好县、乡镇高血压、糖尿病、癌症、冠心病等重大疾病药品保障供应，合理降低采购价格。加强县人民医院与乡镇卫生院用药衔接。发挥社会药店在慢性病药品供应保障作用，提高药品的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期用药处方，积极探索满足慢性病患者用药需求的有效途径。（牵头单位县卫计局；责任单位：县人社局、县经信局、县市监局、各乡镇人民政府）

（六）控制危险因素，营造健康支持性环境

1.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，落实用人单位职业病防治主体责任，改善作业环境，严格控制尘毒危害。全面实施城乡人居环境提升行动，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。按照国家及省州的统一部署，配合建立环境与健康监测、调查和风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。（牵头单位：县发改局；责任单位：县经信局、县教育局、县环保局、县农业局、县住建局、县水务局、县卫计局、县市监局、县文体广电旅游局、县安监局、各乡镇人民政府）

2.完善政策环境。加快出台我县公共场所控制吸烟措施，加大控烟健康教育宣传力度。严格执行国家烟草与酒类税收政策和不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。（牵头单位：县政府办；责任单位：县法制办、县卫计局、县市监局、各乡镇人民政府）

（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展 

1.动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、健身、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（牵头单位：县发改局；责任单位：县民政局、县财政局、县卫计局、各乡镇人民政府）

2.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。推进养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持养老机构设置医疗中心及县人民医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。鼓励乡镇卫生院（社区服务中心）与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。鼓励和支持医养融合的新型养老社区建设。（牵头单位：县卫计局；责任单位：县民政局、各乡镇人民政府） 

3.推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。积极探索慢性病健康管理服务的新模式。（牵头单位：县经信局；责任单位：县发改局、县卫计局、各乡镇人民政府）

4.发展健身休闲运动产业。积极引导社会力量参与健身休闲设施建设运营，创建一批具有我县地域特点和自主知识产权的户外运动项目与品牌，推动体育产业集聚区、体育旅游示范基地、运动休闲发展带和体育特色小镇建设。（牵头单位：县文体广电旅游局；责任单位：各乡镇人民政府）

（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新 

1.完善监测评估体系。进一步加强死因监测、肿瘤登记和心血管疾病报告制度，完善慢性病与营养监测信息网络报告平台，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。基本摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。（牵头单位：县卫计局；责任单位：县环保局、县农业局、县市监局、各乡镇人民政府）  

2.推动科技成果转化和适宜技术应用。开展慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复等研究，支持精准医疗、“互联网+健康医疗”、大数据等技术在慢性病防治领域推广应用。针对中医药治疗效果较好的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选推广成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。积极选派专业技术人员参加上级举办的慢性病防治知识培训班，不断提高服务能力。（牵头单位：县科技局；责任单位：县卫计局、县市监局、各乡镇人民政府）

三、组织保障

（一）强化组织领导

县级各有关部门、各乡镇人民政府要把人民健康放在优先发展战略地位，将慢性病防治作为健康双柏建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入重要民生工程，确定工作目标和考核指标，各乡镇人民政府要制定慢性病防治实施方案，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。 

（二）压实工作责任

县卫计局要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。县财政局要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。县人社局要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。县级防治重大疾病工作联席会议办公室要发挥统筹协调作用，推动发改、教育、科技、经信、民政、人社、环保、住建、农业、文体广电旅游、安监、市监等部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。 

（三）加强人才培养

完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中彝医药等领域人才培养。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。

（四）营造良好氛围

县级各部门、各乡镇人民政府要广泛宣传党中央、国务院及省州党委、政府关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持参与慢性病防治的良好氛围。 

四、督导与评估 

建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动规划各项目标任务落实。各相关部门参照任务分工各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。