双柏县医疗保障局医保政策一问一答

双柏县医疗保障局医保政策一问一答

 

1.城乡居民医保参保对象有哪些，如何办理参保登记？

答：（1）辖区内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民、长期在辖区居住的外地户籍人员、辖区内各学校学生、幼儿园在园儿童(不限户籍)。（2）新参保城乡居民携带本人身份证、户口册到户籍所在地或居住地村（居）委会、乡镇（街道）社会保障服务中心办理参保手续。

2.如何办理新生儿参保？

答：新生儿家属可通过医保个人网厅、“云南医保”微信小程序上传《户口册》或出生医学证明等材料进行线上办理，或持《户口册》或出生医学证明等材料到户籍所在地/居住地村（居）委会或医保经办机构或医院医保服务站办理新生儿参保登记手续。

3.2024年城乡居民医保缴费标准是多少？

答：2024年度城乡居民参保筹资实行个人缴费和政府补助相结合的模式，缴费标准为个人缴费380元/年人，财政补助为每人640元/年。

4.居民医保有哪些线上缴费渠道？

答：参保人可通过一部手机办事通APP；“云南省电子税务局”微信公众号；中国农业银行手机APP；云南农信手机APP等渠道办理线上缴费。

5.职工医保个人账户如何缴纳城乡居民保费？

答：缴费人通过微信、支付宝小程序或是到医保经办服务窗口进行账户共济绑定。绑定代缴关系后缴费人可以通过税务的缴费渠道发起代缴申请，税务系统推送缴费申请给医保系统， 医保系统自动进行缴费规则的判断和个账抵扣，并把结果反馈税务系统，税务系统进行相应控制并向缴费人展示代缴结果。如果缴费人需要缴费证明，可以到医保部门打印。

6.在校学生在学籍地已参加医保，户籍地还需要参保缴费吗？如不需要，如何办理医保暂停手续？

答：按照国家规定，在校学生原则上应在学籍地参加基本医保。同一参保人不允许重复参加同一基本医疗保险制度（制度内重复参保）或不同基本医疗保险制度 (跨制度重复参保），在校学生在学籍地已参加医保，无需再在户籍地参保缴费。在校学生可通过微信小程序“云南医保APP”或持有效身份证件到医保经办机构办理暂停户籍地参保手续。

7.哪些人员可以不受集中缴费期限制？

答：新生儿、大中专毕业生（含全日制研究生）、刑满释放人员、退役军人、随军家属、医疗救助对象等特殊情形不受集中缴费期限制。

8.如何办理医保转移接续？

答：医保关系转移部分规范了跨统筹区医保关系转移接续情形和转入地、转出地经办流程。（1）职工医保制度内转移接续。职工医保参保人员跨统筹地区就业，转出地已暂停参保，在转入地按规定参加职工医保的，应申请转移接续。（2）居民医保制度内转移接续。居民医保参保人员因户籍或常住地变动跨统筹地区流动，原则上当年度在转入地不再办理转移接续手续，参保人员按转入地规定参加下一年度居民医保后，可申请转移接续。（3）职工医保和居民医保跨制度转移接续。职工医保参保人员跨统筹地区流动，转出地已暂停参保，在转入地按规定参加居民医保的，可申请转移接续。居民医保参保人员跨统筹地区流动，转出地已暂停参保，在转入地按规定参加职工医保的，可申请转移接续。

9.哪些人员可以享受住院费用跨省直接结算服务？

答：异地长期居住人员：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员。

10.临时外出就医人员包括哪些人员？

答：包括异地转诊就医人员、因工作旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。

11.异地就医时，哪些医疗类型可以直接结算？

答：省内：住院、普通门诊、药店购药、门诊慢特病。省外：住院、普通门诊、药店购药、五个门诊慢病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗）

12.异地外伤就医时可以直接结算吗？

答：无第三方责任的外伤异地就医可以直接结算。无第三方责任的外伤参保人员在填写《无第三方责任外伤承诺书》及补办异地就医备案后，无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围。

13.什么是职工基本医疗保险门诊共济保障？

答：门诊共济保障是将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。通过建立普通门诊统筹，门诊慢性病等制度，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

14.门诊共济保障模式的转变，将给参保人带来哪些变化？

答：（1）门诊可以报销。以前门诊费用只能由个人账户或现金支付，现在可以报销50%左右。（2）使用范围拓宽。以前个人账户上的医保基金只能自己用，现在允许家庭成员（子女、配偶和父母）相互共济使用个人账户。（3）划入比例改变。在职职工个人账户的每月划入额度会减少，但并不意味着个人的保障待遇会降低，减少部分会进入统筹基金，真正将“医保卡里的钱”用于患病职工身上，特别是老年人身上。（4）支付更加规范。个人账户不得用于：公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险范围的支出。

15.如何进行家人的门诊共济绑定？如何使用？

答：参保人可以通过“云南医保”微信小程序-"个人账户共济绑定"功能进行绑定，或到所属医保中心业务窗口进行绑定。经过绑定后，在门诊结算时须使用本人的社保卡或医保电子凭证，系统将自动优先使用本人个人账户，余额为0后，再按照账户余额从多到少的顺序依次使用绑定的授权人的医保个人账户。

.   16.职工医保在职转退休缴费年限如何规定？

答：（1）经组织人社部门批准退休的职工医保参保人员，职工医保累计缴费达到最低缴费年限（男满30周年，女满25周年）的，给予办理享受退休人员医保待遇。（2）灵活就业人员未参加基本养老保险的，其享受退休人员职工医保待遇的年龄按男满60岁、女满55岁执行，且职工医保累计缴费达到最低缴费年限（男满30年，女满25年）。

17.“楚雄惠民保”有哪些档次？如何缴费？保障范围有哪些？

答：保险费：基础版68元/人、年；升级版128元/人、年。保障范围：住院费用、特殊疾病门诊费用、特定高额药品费用。缴费渠道及方式：缴费人可以通过“楚雄惠民保”公众号、微信、其他公众号等进行投保；用人单位可统一为员工及家属投保；城镇职工可以由医保局直接从医保个人账户中进行代扣；缴费人可以通过“楚雄惠民保”承办保险公司销售人员提供的二维码或者链接进行投保；投保人或代缴人可以通过个人银行账户、微信等为本人或符合条件的其他人投保缴费；城镇职工医保个人账户可以为本人及其配偶、子女、父母投保缴费。

18.“楚雄惠民保”产品具有哪些特点？

答：一是百姓需求能满足。产品贴合楚雄医保政策，真正解决参保人住院医保报销后费用需求。二是医保群体全包括。参保不限年龄、不限职业、不限户籍，只要缴纳楚雄医保者均可参保。三是带病参保无门槛。参保不限健康状况。四是“一站式”理赔省首创。出院时“医保+楚雄惠民保”同步结算，实现“数据多跑路，群众少跑腿”，方便群众。五是报销范围最大化。省内首次将医保目录外费用纳入报销范围，个人最高保障额度590万，为全省领先。六是赔付比例再优化。医保报销后自付比例报销及特药报销高达80%。七是对接前沿新技术。CAR-T免疫细胞治疗药品费用最高60万额度，质子重离子医疗费用最高30万额度，且实现零免赔。八是交费方便途径多。可通过职工医保卡、公众号、微信、二维码和平台链接等多种方式投保，方便群众。九是年赔付率达75%以上。

19.规定的产科并发症包括那些?

答：异位妊娠（宫外孕）、妊娠高血压综合征、各种原因引起的产前、产中、或产后大出血（出血量大于800毫升）、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染。

20.职工被确诊为不孕不育症，实施人工授精或试管婴儿技术的，可以报销相关费用吗?

答:在具备卫生部门批准辅助生殖技术资质的医疗机构实施人工授精或试管婴儿技术的，生产的医疗费用给予3000元的补助。

21.职工妊娠7个月（包含7个月）生产，但胎儿死亡，如何报销生育费？

答：妊娠满7个月的，生产时不论胎儿是否存活，均享受生育医疗费和营养补助费。

22.职工顺产可以报销相关费用是多少元？

答：包干标准是2500元，+1000元的产前检查费+1000元的营养补助费，一共可以报销4500元。

23.职工剖宫产可以报销相关费用多少元?

答:包干标准是5000元，+1000元产前检查费+1000元营养补助费，一共可以报销7000元。

24.职工难产可以报销相关费用多少元？

答：难产必须是（产钳助产和胎头吸引），包干标准3000元，+1000元产前检查费+1000元营养补助费，一共可以报销5000元。

25.居民顺产可以报销相关费用多少元？

答：在统筹区内一级、二级医院住院分娩，可以报销1800元，在三级医院可以报销2400元。

26.居民剖宫产可以报销相关费用多少元?

答：在统筹区内一级医院剖宫产可以报销2100元，二级医院可以报销2700元，三级医院可以报销3400元，在统筹区外的二级医疗机构分娩，按照普通疾病报销。

27.居民因为难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症或孕产妇伴随其他疾病的特殊情况怎么报销?

答：导致治疗所需费用超出包干支付范围，或在统筹区外一级、二级定点医疗机构住院分娩的，不按照生育包干标准支付，按照普通疾病报销。

28.职工、居民那些慢特病需要进行复审？

答：现在职工、居民的所有慢特病取消复审。

29.什么是居民大病保险？怎么缴费？

答：城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对参保患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。参加城乡居民基本医疗保险的人员，不用额外缴费，同时参加居民大病保险，享受城乡居民大病保险规定的相关待遇。对参保居民经基本医保支付后，个人负担的合规医疗费用给予保障。大病保险起付线原则上按全省上一年度居民人均可支配收入的50%确定。云南省2019年大病保险起付线为10000元，报销比例不低于60%。加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点以上，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。对于贫困人口或低保对象等符合条件的困难群体，还可以申请获得相应医疗救助。

30.这些情况下，医保不能报销，您都知道吗？

答：我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的。比如：因打架斗殴产生的医疗费，就属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。再如：自己无过错情况下发生的车祸，一般来说，医保不能报销。交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。如果有第三方责任人的情况下，参保人自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。

31.门诊急诊抢救如何报销？

答：按照住院进行报销。

32.楚雄州“两病”门诊用药保障人群是哪些？

答：指未纳入慢性病门诊保障范围，需要服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者。

33.楚雄州“两病”门诊用药保障报销多少？

答：使用集中带量采购“两病”药品的，村级卫生室报销比例为90%，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报销比例为85%，县市二级公立医院报销比例为75%；使用集中带量采购以外“两病”药品的，村卫生室报销比例为60%，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报销比例为55%，县市二级公立医院报销比例为50%，高血压年度最高支付限额为600元，糖尿病年度最高支付限额为660元，“两病”并发的年度最高支付限额为720元。年度最高支付限额与普通门诊合并计算。

    34.门诊“一般诊疗费”如何支付？

    答：在乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室等定点基层医疗卫生机构“一般诊疗费”收费标准和统筹基金支付标准分为以下三档。

门诊一般诊查（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务），每人次6元，其中，个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元；门诊简单诊疗（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射），每人次7元，其中，个人支付1元，统筹基金支付6元；门诊复杂诊疗（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液），每人次9元，其中，个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元。

35.门诊慢性病包括哪些病种？ 

答：共23种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、 原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生IIo~IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

36.门诊特殊病包括哪些病种？

    答：共24种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癞痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童生长发有障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗、克罗恩病、肌萎缩侧索硬化(渐冻症)、特发性肺纤维化(IPF)、多发性硬化、特发性炎性肌病[皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童(幼年性)多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎]、强直性脊柱炎、系统性硬化(含系统性硬化病相关间质性肺疾病SSC-ILD)。

37.城乡居民医保住院报销比例是多少？

答：在统筹区内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下医疗机构起付标准为200元，基本医疗保险基金支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%；三级医疗机构起付标准为800元，基本医疗保险基金支付比例为65%。

在统筹区外医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下医疗机构起付标准为200元，基本医疗保险基金支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为65%；三级医疗机构起付标准为1000元，基本医疗保险基金支付比例为60%。

使用中彝药（不含中成药）和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高5个百分点。

一个自然年度内，参保人员个人发生的符合政策规定范围内的住院医疗费用，基本医疗保险基金累计最高支付限额为15万元。

38.城乡居民医疗保险哪些情况基金不予支付？

答：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的；（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

39.什么是基本医疗保险的“三个目录”？

答：为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，医保基金不予支付。

40.医保药品目录中的“甲类”和“乙类”药品有什么区别？

答：医保药品目录中的“甲类”和“乙类”两个分类的药品在计算报销金额时，纳入报销范围的比例不同。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品，参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品，参保人使用这类药品时，要先按比例（各地不同）扣除一定的个人自付费用后，将余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。

41.什么是基本药物制度？

答：基本药物制度是为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重大国家医药卫生政策，是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础，涉及基本药物遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等多个环节。

42.什么是国家药品集中带量采购？

答：国家药品集中带量采购也简称国家集采或者带量采购，由国家通过质量和疗效一致性评价的药品中遴选品种，把全国医疗机构零散的采购量集中打包，相当于一次大团购，形成规模团购效应，通过国家层面与药品生产企业进行价格谈判，在严格保证质量的前提下，实现以量换价，带量采购大幅降低药品虚高价格，确实减轻患者负担。

43.国家为什么要开展药品集中带量采购？

答：药品价格近年来虽然有所下降，但价格虚高的情况仍然存在。国家组织药品集中带量采购主要目的是在于探索完善药品价格形成机制，努力降低群众药费负担，规范药品流通秩序，保障用药安全。

44.到哪才可以享受到集中带量采购的中选产品呢？

答：目前，在公立医疗机构和部分医保定点社会医疗机构都已参加集中带量采购，患者可通过门诊就医和住院治疗等渠道获得。具体药品清单可查看国家医保平台和云南省医疗保障局微信公众号进行查询。

45.如何规范医疗机构的药品耗材采购和加成？

答：定点医疗机构使用的药品、医用耗材均应按医保部门规定在云南省药品（耗材）集中采购交易系统上采购，非特殊情况严禁网外采购，定点公立医疗机构执行“零差率”销售，定点民营医疗机构按照市场调节价科学合理加成执行。

46.什么是医保药品“双通道”管理机制？

答：医保药品“双通道”管理机制，是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国家医保谈判药品、特慢病药品、“两病”药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。“双通道”管理药品为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，纳入医保支付的药品。通过医保药品“双通道”管理，进一步拓宽基本医疗保险药品保障渠道，提高参保患者用药的可及性和便利性。

47.什么是基本医疗保险的“三个目录”？

答：为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，医保基金不予支付。

48.医保药品目录中的“甲类”和“乙类”药品有什么区别？

答：医保药品目录中的“甲类”和“乙类”两个分类的药品在计算报销金额时，纳入报销范围的比例不同。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品，参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品，参保人使用这类药品时，要先按比例（各地不同）扣除一定的个人自付费用后，将余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。

49.什么是基本药物制度？

答：基本药物制度是为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重大国家医药卫生政策，是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础，涉及基本药物遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等多个环节。

50.什么是国家药品集中带量采购？

答：国家药品集中带量采购也简称国家集采或者带量采购，由国家通过质量和疗效一致性评价的药品中遴选品种，把全国医疗机构零散的采购量集中打包，相当于一次大团购，形成规模团购效应，通过国家层面与药品生产企业进行价格谈判，在严格保证质量的前提下，实现以量换价，带量采购大幅降低药品虚高价格，确实减轻患者负担。

51.国家为什么要开展药品集中带量采购？

答：药品价格近年来虽然有所下降，但价格虚高的情况仍然存在。国家组织药品集中带量采购主要目的是在于探索完善药品价格形成机制，努力降低群众药费负担，规范药品流通秩序，保障用药安全。

52.到哪才可以享受到集中带量采购的中选产品呢？

答：目前，在公立医疗机构和部分医保定点社会医疗机构都已参加集中带量采购，患者可通过门诊就医和住院治疗等渠道获得。具体药品清单可查看国家医保平台和云南省医疗保障局微信公众号进行查询。

53.如何规范医疗机构的药品耗材采购和加成？

答：定点医疗机构使用的药品、医用耗材均应按医保部门规定在云南省药品（耗材）集中采购交易系统上采购，非特殊情况严禁网外采购，定点公立医疗机构执行“零差率”销售，定点民营医疗机构按照市场调节价科学合理加成执行。

54.什么是医保药品“双通道”管理机制？

答：医保药品“双通道”管理机制，是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国家医保谈判药品、特慢病药品、“两病”药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。“双通道”管理药品为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，纳入医保支付的药品。通过医保药品“双通道”管理，进一步拓宽基本医疗保险药品保障渠道，提高参保患者用药的可及性和便利性。